آشنایی با علایم حیاتی
(درجه حرارت- تنفس-نبض-فشارخون)
بررسی درجه حرارت
اهداف:فراهم آوردن معیاری برای ارزیابی
تعیین این که درجه حرارت در محدوده طبیعی است یا نه
وسایل مورد نیاز : دماسنج ( جیوه ای ، نواری ، دیجیتال ) – ژل نرم کننده محلولد در آب با ژل پترولیوم جهت اندازه گیری درجه مقعدی، دستمال کاغذی- پنبه الکل
آماده سازی تجهیزات :
اگر دماسنج بیمار داخل کیف پذیرش است ، آن را کنار بیمار قرار داده و در زمان ترخیص جهت استفاده در منزل به خود بیمار بدهید . در غیر این صورت یک دماسنج از ایستگاه پرستاری یا داروخانه یا واحد تامین تجهیزات تهیه کنید .
در صورت استفاده از درجه الکترونیکی مطمئن باشید که حتما شارژ باشد .
مراحل انجام کار :
۱- روش کار را به بیمار توضیح دهید .
۲- دست های خود را بشویید .
۳- اگر بیمار مایعات گرم یا سرد خورده ، آدامس جویده یا سیگار کشیده ، برای گذاشتن درجه حرارت دهانی ۱۵ دقیقه صبر کنید .
استفاده از دماسنج جیوه ای
دماسنج را بین انگشت شست و اشاره ، از قسمت مخالف مخزن جیوه ای بگیرید . اگر دماسنج آغشته به محلول ضد عفونی کننده است ، آن را با آب سرد بشویید .
آب سرد سبب شسته شدن مواد ضدعفونی کننده می شو د . این مواد ضد عفونی کننده می توانند مخاط دهان، مقعد یا پوست زیر بغل را تحریک کنند .
از شست و شو با آب گرم خود داری کنید چون باعث انبساط جیوه و شکستن درجه می شود .
با یک حرکت دو طرفه درجه را از سمت مخزن جیوه به بالا با حالت چرخشی خشک کنید .
سپس با نگه داشتن درجه ، مچ دست را چند بار تکان دهید تا جیوه به حدذ زیر ۹۸ درجه فارنهایت ( ۷/۳۶ درجه سانتی گراد ) برسد . جیوه در اثر حرارت بدن بیمار انبساط یافته و به سمت بالا می رود
استفاده از دماسنج الکترونیک ( دیجیتال )
پروب دستگاه را داخل پوشش یک بار مصرف قرار دهید . اگر درجه حرارت مقعدی می گیرید ، پوشش پروب را به ژل آغشته کنید ، زیرا این کار سبب کاهش آسیب و آسان شدن ورود دماسنج می شود . بگذارید پروب تا زمانی که حداکثر درجه حرارت در صفحه نمایان شود ، در محل بماند .
استفاده از دماسنج گوشی ( تیماپانیک )
مطمئن شوید که لنز زیر پروب تمیز و بدون لک باشد . پوشش یک بار مصرف پروب را روی آن قرار دهید .
سر بیمار را ثابت نگه دارید ، سپس به آرامی گوش را به سمت پایین و عقب ( در کودکان تا ۱ سال ) با بالا و عقب ( برای کودکان یک سال و بالاتر ) بکشید
دماسنج را طوری در کانال گوش قرار دهید که آن را مسدود نماید . دماسنج بایستی به همان شیوه ای که اتوسکوپ استفاده می شود ، داخل گوش قرار گیرد .
سپس دکمه فعال ساز را فشار داده و برای ۱ ثانیه آنرا نگه دارید ، درجه حرارت روی صفحه نمایان می شود .
نکات آموزشی :
درجه حرارت می تواند وسیله دماسنج جیوه ای با دیجیتال و دماسنج های نواری اندازه گیری شود . درجه حرارت دهانی در بالغین بین ۹۷ تا ۵/۹۹ درجه فارنهایت ( ۱/۳۶ تا ۵/۳۷ سانتی گراد )
درجه حرارت مقعدی بین ۱ درجه فارنهایت ( ۶/۰ درجه سانتی گراد ) بالاتر از دهانی است و درجه حرارت زیر بغلی ۱ تا ۲ درجه فارنهایت ( ۶/۰ تا ۱/۱) پایین تر از مقدار دهانی است .
درجه حرارت اندازه گیری شده از طریق گوش ۵/۰ تا ۱ درجه فارنهایت ( ۳/۰ تا ۶/۰ درجه سانتیگراد ) بالاتر از درجه دهانی است . درجه حرارت در حالت فعالیت و استراحت و در حال نوسان است و پایین ترین درجه معمولا بین ساعت ۴ تا ۵ صبح و بالاترین درجه حرارت بین ساعت ۴ تا ۸ بعد از ظهر می باشد .
فاکتور های دیگر نظیر جنسیت ، سن ، وضعیت هیجانی و محیط می تواند درجه حرارت را تحت تاثیر قرار دهد . خانم ها بطور طبیعی درجه حرارت بالاتری نسبت به آقایان دارند ( خصوصا در طی دوره تخمک گذاری ) ، درجه حرارت به طور طبیعی در نوزادان بالاترین حد و در افراد سالمند پایین ترین حد را داراست .
هیجانات باعث بالا رفتن درجه حرارت و افسردگی باعث کاهش آن میشود . محیط گرم درجه حرارت را بالا و محیط سرد آن را پایین می آورد . برای کودکان زیر سه ماه ، سه بار درجه را گرفته و بالاترین آن را ثبت کنید .
اندازه گیری درجه حرارت بدن از راه زیر بغل
اهداف :
تعیین درجه حرارت بدن مخصوصا کودکان و افراد بیهوش ، افرادی که تروما در صورت و دهان دارند ، افراد مبتلا به تشنج
وسایل مورد نیاز :
دما سنج جیوه ای ، دستکش ، دستمال کاغذی ، برگه علایم حیاتی ، خودکار
مراحل انجام کار :
دست های خود بشویید . محیط امن و خلوتی برای بیمار ایجاد کنید .
۲- بیمار را در وضعیت نشسته یا خوابیده قرار دهید .
۳- لباس با گان بیمار را تا شانه و بازو خارج کنید و ناحیه زیر بغل را نمایان کنید .
۴- دستکش بپوشید . دما سنج را تمیز و خشک کنید .
۵- دماسنج را به آرامی تکان دهید تا درجه به زیر ۳۵/۵ برسد .
دماسنج را در وسط زیر بغل بیمار قرار دهید و بازوی او را روی دماسنج بخوابانید ( از بیمار بخواهید که دست خود را روی قفسه سینه قرار داده و با آن دست ، شانه سمت مقابل را بگیرید.)
دماسنج را به مدت ۱۰ دقیقه در محل نگه دارید .
بعد از برداشتن دماسنج ترشحات احتمالی روی آن را پاک کنید و سپس مقدار آن را بخوانید .
دماسنج را در جای خود گذاشته ، بیمار را در وضعیت راحت قرار دهید .
دستکش ها را در آورده و دست ها را بشویید .
میزان درجه حرارت را در برگه علایم حیاتی با ذکر زمان و نجوه اندازه گیری ثبت کنید .
در صورت استفاده از نوع دیجیتال تا زمانی که حداکثر دما روی صفحه نمایان میشود ، صبر کنید .
نکات آموزشی :
گرفتن درجه حرارت از راه دهان در بیماران بی هوش ، مستعد تشنج ، کودکان و نوزادان و بیمارانی که از طریق دهان نفس می کشند ممنوع است .
گرفتن درجه حرارت از راه مقعد در بیماران مبتلا به اسهال ، جراحی مقعد یا پروستات یا زحم در ناحیه مقعد یا بیمارانی که اخیرا دچار سکته قلبی شده اند ممنوع است زیرا درجه مقعدی می تواند باعث تحریک عصب واگ ، برادی کاردی و سایر اختلالات ریتم شود .
در تمام موارد اندازه گیری درجه حرارت به طور مداوم از یک نوع دماسنج استفاده شود .
دما سج نواری بایستی برای جلوگیری از تغییرات شیمیایی در مکان سرد نگه داشته شود .
در مددجویانی که اکسییژن از راه بینی می گیرند گذاشتن دما سنج دهانی اشکالی ندارد چرا ه تجویز اکسیژن درجه حرارت دهان را فقط به میزان ۳/۰ درجه فارنهایت(۱۷/۰ درجه سانتی گراد) افزایش می دهد .
اندازه گیری درجه حرارت بدن از راه دهان
اهداف :
فراهم آوردن معیاری برای ارزیابی بعدی
تعیین این که درجه حرارت در محدوده طبیعی است
تعیین تغییرات درجه حرارت پایه بدن در واکنش نسبت به درمان های خاص ( مثل تجویز دارو های تب بر ، درمان های تضعیف کننده سیستم ایمنی ، روش های تهاجمی )
بررسی مداوم بیماران مستعد تغییرات درجه حرارت مثل بیماران مستعد عفونت یا تشخیص عفونت ، افرادی که در معرض تغییرات شدید درجه حرارت قرار دارند ، افرادی که شمارش گلبول سفید آن ها کمتر از ۵۰۰۰ یا بیشتر از ۱۲۰۰۰ است .
وسایل مورد نیاز :
دماسنج ، دستمال کاغذی ، دستکش ، برگه علایم حیاتی و خودکار
مراحل انجام کار :
دست های خود را بشویید
وسایل مورد نیاز را اماده کنید . روش کار را به بیمار توضیح دهید
در صورت نیاز به پوزیشن خاص به بیمار، این کار را انجام دهید .
از این که بیمار از ۲۰ الی ۳۰ دقیقه پیش مایعات سرد یا گرم نخورده و سیگار نکشیده است مطمئن شوید .
دستکش بپوشید .
دماسینج را تمیز کنید .
از بیمار بخواهید که دهان خود را باز کند
دماسنج را به آرامی تکان دهید تا درجه به زیر ۵/۳۵ برسد
دماسنج را در زیر زبان به طرف مرکز قرار دهید ( این محل به علت داشتن تماس با عروق سطحی دقت اندازه گیری را بیشتر می کند )
از بیمار بخواهید دهان خود را بدون گاز گرفتن درجه ببندد . از بیمار بخواهید به مدت ۲-۳ دقیقه صبر کند .
در صورت استفاده از نوع نواری ۴۵ ثانیه کافی است . دماسنج را از دهان بیمار خارج کنید .دماسیج جیوه ای را قبل از تکان دادن ، جلوی چشم گرفته و درجه آن را بخوانید، در صورت استفاده از دماسنج دیجیتال اول درجه را ثبت کرده و سپس آن را از محل خارج کنید .
پس از کنترل درجه حرارت دماسنج را تمیز کنید .
پس از اتمام کار دستکش ها را در آورده و دست ها را بشویید
درجه حرارت را در برگه علادم حیاتی ثبت کنید
نکات آموزشی :
علایم بالینی افزایش درجه حرارت بدن ( تب ) :
افزایش ضربان قلب ، افزایش تعداد و عمق تنفس ، لرز ، رنگ پریدگی ، پوست سرد ، شکایت از احساس سرما ، کبودی بستر ناخن ها ، دانه دانه شدن پوست ، قطع تعریق
علایم بالینی کاهش درجه حرارت بدن :
کاهش نبض و تنفس ، لرز شدید ، احساس سرما و لرز ، پوست رنگ پریده و سرد و مرطوب ، کاهش فشار خون ، کاهش دفع ادرار ، از بین رفتن هماهنگی در کار عضلات ، از دست رفتن آگاهی ، خواب آلودگی پیش رونده به طرف اغماء .
مناسب ترین محل برای اندازیه گیری درجه حرارت :
دهان ، مقعد ، زیر بغل ، پرده گوش
در نوزادان دمای بدن بهتر است از زیر بغل اندازه گیری شود چون گذاشتن دماسیج داخل مقعدی می تواند سبب سوراح شدن مقعد شود . گریه کردن و وجود وارمر میتواند باعث افزایش درجه حرارت نوزاد شود .
اندازه گیری درجه حرارت بدن از راه مقعد
اهداف :
فراهم آوردن معیاری برای ارزیابی بعدی
تعیین این که درجه حرارت در محدوده طبیعی است .
تعیین تغییرات درجه حرارت پایه بدن در واکنش نسبت به درمان های خاص ( مثل تجویز داروهای تب بر ، درمان های تضعیف کننده سیستم ایمنی، روش های تهاجمی )
بررسی مداوم بیماران مستعد تغییرات درجه حرارت مثل بیماران مستعد عفونت یا تشخیث عفونت، افرادی که در معرض تغییرات شدید درجه حرارت قرار دارند ، افرادی که شمارش گلبول سفید آنها کمتر از ۵۰۰۰ یا بیشتر از ۱۲۰۰۰ است . )
وسایل مورد نیاز :
دما سنج ، ژل ، دستکش ، برگه علایم حیاتی و خودکار
مراحل انجام کار :
دست های خود را بشویید .
محیط امن و خلوتی برای بیمار فراهم کنید . بالا تنه و پاهای بیمار را بپوشانید .
بیمار را در وضعیت مورد نیاز ( یک پهلو به طوری که پای فوقانی حالت خمیده داشته باشد ) قرار دهید
دستکش بپوشید .
دماسنج را تمیز کنید . دما سنج را به آرامی تکان دهید تا درجه به زیر ۵/۳۵ برسد
انتهای دماسنج را ژل لوبریکانت آغشته کنید ( ۳/۱ سانتی متر در کودکان و ۸/۳ سانتی متر در بزرگسالان)
با دست آزاد دو طرف باسن را کنار بکشید طوری که مقعد مشخص شود .
از بیمار بخواهید که نفس عمیق بکشد و بدن خود را شل کند.
به آرامی دماسنج را به داخل مقعد وارد کنید ( ۳/۱ سانتی متر در کودکان و ۸/۳ سانتی متر در بزرگسالان)
در صورت احساس مقاومت هنگام وارد نمودن دماسنج سریعا آن را خارج کنید .
پس از قرار دادن دماسنج در مقعد ۳-۲ دقیقه آن را در محل مذکور نگه دارید .
دماسنج را به آرامی از مقعد خارج کنید و آلودگی های آن را پاک کنید ( مقعد بیمار را نیز پاک کنید )
دماسنج را جلوی چشم نجگه دارید و مقدار آن را بخوانید
ژل های باقیمانده اطراف آن را تمیز کنید
بیمار را د روضعیت راحت قرار دهید
دماسنج را با آب و صابون بشویید و آبکشی کنید سپس آن را خشک کرده و د رجای خود قرار دهید
دستکش ها را در آورده و در کیسه زباله بیاندازید
لباس بیمار را مرتب کنید .
دست ها را بشویید
میزان درجه حرارت را در برگه علائم حیاتی ثبت کنید .
بررسی تنفس
اهداف :
تعیین تعداد ، ریتم ،، عمق ، الگوی تنفس و صداهای تنفس
ثبت یافته ها و گزارش موارد غیر عادی
تهیه اطلاعات پایه برای تشخیص بیماری ها
تهیه اطلاعات پایه قبل از تجویز برحی دارو ها مثل مورفین
وسایل مورد نیاز :
ساعت مچی دارای ثانیه شمار
مراحل انجام کار :
بهترین زمان برای کنترل تنفس بلافاصله بعد از کنترل نبض می باشد .
نوک انگشتان خود را بالای شریان قرار بدهید ولی به بیمار نگویید که قصر شمردن تنفس او را دارید ، چرا که گفتن این موضوع تمرکز بیمار را روی تنفس افزایش می دهد و ممکن است تعداد تنفس را تغییر دهد .
تنفس را با مشاهده بالا و پایین رفتن قفسه سینه شمارش کنید یا دست دیگر بیمار روی قفسه سینه قرار داده ، بالا و پایین رفتن آن را شمارش کنید( هر بار بالا و پایین رفتن سینه را یک تنفس حساب کنید ) تنفس را برای ۳۰ ثیانیه شمارش کرده و در ۲ ضرب کنید . در صورتی که تنفس نا منظم است ، برای محاسبه تغییرات در الگو و تعداد تنفس ان را د ر۶۰ ثانیه اندازه بگیرید .
همانطوری که تنفس را شمارش می کنید ، بر مسائلی چون صداهای تنفس از قبیل : استوپور ، استریدور ، خس و خس ، خرخر در بازدم توجه و آن را ثبت کنید
تعداد ، عمق ، نظم و صداهای تنفسی بیمار را ثبت کنید .
نکات آموزشی
توجهات در اطفال :
زمانی که صدای استریدور را در اطفال و کودکان می شنوید ، به فرو رفتگی زیر جناغ سینه یا عضلات بین دنده ای توجه کنید .
خس خس به علت انسداد نسبی برونشهای کوچکتر یا برونشیولها در مرحله بازدم پدید می اید . این صدای پر زیر و بم منظم در بیماران دارای آمفیزم و آسم شایع می باشد .
در کودکان ، خرخر نشان دهنده دیسترس تنفسی قریب الوقوع می باشد . در سالمندان ، خرخر در زمان بازدم نشاندهنده انسداد نسبی راه هوایی یا رفلکس عصبی عضلانی می باشد . در برریس تنفس حرکات سینه بیمار را نگاه کنید و به تنفس او برای تعیین ریتم و صداهای تنفسی گوش دهید . در تعیین دیگر صداهای تنفس مثل کراکل ها و رونکای شما نیاز به گوشی خواهید داشت .
بیمار را از نظر استفاده از عضلات کمکی از قبیل استفاده از عضلات ذوزنقه ای ، جناغی و گردنی مشاهده کنید . استفاده از این عضلات نشاندهنده ی ضعف دیافراگم و عضلات بین دنده ای خارجی ( که بزرگترین عضلات موثر بر تنفس می باشد . ) است .
تنفس کمتر از ۴ تا ۸ بار در دقیقه معمولا غیر طبیعی است . شروع ناگهانی هر کدام از تنفسها را باید گزارش کرد
بیمار را از نظر علایم سختی تنفس از قبیل موارد زیر بررسی کنید .
برای تشخیص سیانوز به علایمی مانند تغییر رنگ مایل به آبی در مخاط ، بستر ناخنها ، لبها ، زیر زبان ، مخاط گونه یا ملتحمه چشم توجه کنید .
در برریس وضعیت تنفسی مددجو به تاریخچه شخصی و خانوادگی وی توجه کنید . از او درباره استعمال دخانیات ( تعداد سالها ، و تعداد سیگار مصرفی در روز ) سؤال کنید .
تعداد تنفس در کودکان در پاسخ به ورزش ، بیماری و هیجانات ممکن است دوبرابر شود .
تعداد تنفس طبیعی در نوزادان ۳۰ تا ۸۰ بار در دقیقه ، نوپایان ۲۰ تا ۴۰ بار ، کودکان در سن مدرسه و بالاتر ۱۵ تا ۲۵ بار در دقیقه می باشد
کودکان در سن ۱۵ سالگی معمولا به میزان تنفس بزرگسالان ( ۱۲ تا ۲۰ ) می رسد .
کنترل نبض
هدف از فراگیری این مبحث
آشنایی با نحوه کنترل نبض رادیال
آشنایی با نحوه کنترل نبض اپیکال
آشنایی با نحوه کنترل نبض اپیکال – رادیال
کنترل نبض رادیال
اهداف :
پایش بررسی تغییرات وضعیت سلامت مددجوی بزرگسال و با کودکان بالای ۳ سال
تعیین طبیعی بودن تعداد نبض ، ریتم نبض و حجم نبض مددجو
فراهم آوردن اطلاعات برای انجام ارزیابی های بعدی مددجو
بررسی مددجویان مستعد تغییرات نبض ( به طور مثال در افرادی که تاریخچه بیماری قلبی دارند یا مبتلا به آریتمی های قلبی ، خونریزی ، درد حاد ، دریافت حجم زیاد مایعات و دیابت میباشند . )
کنترل نبض رادیال
وسایل مورد نیاز :
ساعت مچی دارای ثانیه شمار ، دفتر مخصوص ثبت علائم حیاتی، پرونده مددجو
مراحل انجام کار :
دست های خود را بشویید .
با مددجو ارتباط برقرار کنید و منظور خود را از اندازه گیری نبض به وی توضیح دهید
اطمینان حاصل کنید که بیمار شب قبل راحت خوابیه است ، زیرا وضعیت نامناسب خواب ، ضربان قلب را تحت تاثیر قرار میدهد
به مددجو آموزش دهید که آرام باشد و از استرس های روحی بپرهیزد و همچنین از مصرف مواد محرکی چون کاکائو و کافئین و چای زیاد بپرهیزید زیرا این مواد ضربانات قلب را افزایش می دهند .
راحتی و آسایش مددجو را فراهم کنید .
مددجو را در وضعیت نشسته با خوابیده به پشت قرار دهید . بازوی مددجو را در کنار بدن وی قرار دهید به طوری که کف دست او به طرف پایین باشد .
انگشت سبابه ، وسطی و انگشت حلقه را روی شریان رادیال قسمت داخلی مچ دست بیمار قرار دهید طوری که هر ۳ انگشت روی یک خط قرار گیرند .
ساعت خود را در معرض دید قرار دهید .
پس از پیدا کردن نبض ، تعداد ضربانات را در ۶۰ ثانیه بشمارید و یا در ۳۰ ثانیه بشمارید و در عدد ۲ ضرب کنید . ( در افراد دارای مشکلات قلبی و آریتمی ها به طور کامل در ۶۰ ثانیه شمارش کنید . )
ضمن شمردن تعداد ، ریتم نبض و حجم آن را با توجه به الگو و قدرت ضربانات تشخیص دهید .
در صورتی که متوجه یک موج غیر طبیعی شدید ، شمارش را تکرار کنید
محل و الگوی موج غیر طبیعی را پیدا کنید
اگر در مورد شمارش نبض تردید دارید ، نبض اپیکال را نیز کنترل کنید
اطلاعات و یافته ها را ثبت کنید :
الف: تعداد نبض ، ریتم نبض و حجم نبض را در مدت زمان معین
ب: زمان کنترل نبض را ( تاریخ ، ساعت و شیفت )
ج: الگوی نبض را از نظر پر یا قوی بودن و یا ضعیف و نخی بودن
د: در صورت مشاهده موج غیر طبیعی ، الگوی آن
ه: یافته های غیر طبیعی در مددجو از قبیل پوست سرد و رنگ پریده و یا تعریق
نکات آموزشی
نقاط لمس نبض به شکل زیر می باشد :
نبض تمپورال ( گیجگاهی) – نبض کاروتید ( گردنی ) – نبض اپیکال ( نوک قلب ) – نبض براکبال ( داخل آرنج ) – نبض رادیال _ مچ دست از داخل ) – نبض اولنار ( مچ دست از پشت دست ) – نبض فمورال ( رانی ) – نبض پویلیتثال ( زیر زانویی ) – نبض تیبیای خلفی ( قسمت داحل مچ پا ) – نبض دورسالیس پدیالیس ( روی پا )
فشار بیش از حد روی نبض رادیال باعث قطع خونرسانی به قسمت دیستال می شود .
از انگشت شست خود جهت گرفتن نبض استفاده نکنید زیرا نبض خود شست قوی است و با نبض بیمار اشتباه می شود .
شمردن تعداد نبض در یک دقیقه، تعداد کالم صحیح تری از نبض های غیر طبیعی را نشان میدهد .
الگوهای مختلف نبض
الف : نبض طبیعی : ۸۰-۶۰ ضربه در دقیقه در بزرگسالان ، ۱۴۰-۱۲۰ ضربه در دقیقه در نوزادان است . که با عواملی ماند سن ، فعالیت فیزیکی و جنس تغییر میکند .
ب : تاکیکاردی : ضربان بیشتر از ۱۰۰ ضربه در دقیقه کا توام با تحریک سیستم سمپاتیک به وسیله استرس های روحی و یا مصرف بعضی مواد مثل کافئین می باشد و یا ممکن است به علت ورزش با وضعیت هایی مثل نارسایی قلبی ، انمی ها و یا تب باشد .
ج: برادیکاردی : ضربان کمتر از ۶۰ ضربه در دقیقه است که به علت تحریک سیستم عصبی پاراسمپاتیک با استفاده از داروهایی نظیر گلیکوزیدهای قلبی ، خونریزی ها ی مغزی و بلوک های قلبی می باشد .
نبض غیر طبیعی :
فاصله زمانی متغییر بین ضربانات وجود دارد که ممکن است نشانه ناتوانایی ای قلبی ، هیپوکسی ، مسمومیت با دیژیتال ، اختلال تعادل پتاسیم، یا گاهی اوقات بغضی از انواغ آریتمی ها به صورت انقباضات نارس و به تعداد زیاد می باشد .
ضربان قلب نوزاد در هنگام گرنه به ۱۹۰ و در زمان خواب ۹۰-۸۰ ضربه در دقیقه می باشد .
در نوزادان به دلیل کوتاه بودن گردن لمس نبض کاروتید مشکل است .
کنترل نبض اپیکال
اهداف :
شمارش و تعیین تعداد نبض نوزادان و کودکان زیر ۳ سال و یا بالغینی که نبض محیطی آن ها غیر طبیعی و نامشخص است
فراهم کردن اطلاعات جهت ارزیابی های بعدی
پایش مددجویان مبتلا به بیماری قلبی با افرادی که داروهای اصلاح کننده فعالیت قلب دریافت می کنند .
تعیین طبیعی بودن ضربانات و ریتم قلب
وسایل مورد نیاز :
ساعت دارای ثانیه شمار ، استتوسکوپ ( گوشی پزشکی ) ، پنبه سوآپ آغشته به محلول ضد عفونی ، ملحفه در صورت نیاز
مراحل انجام کار :
دست های خود را بشویید
وسایل مورد نیاز خود را آماده کنید و به اتاق مدد جو ببرید .
با مددجو ارتباط برقرار کنید و هرف از انجام کار را به وی توضیح دهید
به بیمار آموزش دهید که از استرس های روحی و مصرف مواد محرک پرهیز کند
بیمار را در وضعیت راحت قرار دهید
کمک کنید تا مددجو د روضعیت خوابیده به پشت قرار گیرد .
در صورت نیاز مددجو را با ملحفه بپوشانید
دیافراگم یا بل گوشی را در دست خود گرم کنید
محل ورود گوشی به گوش را با پنبه الکل تمیز کنید .
محل ورود گوشی به گوش را د رگوش خود قرار دهید .
با وارد کردن ضربه ای به دافراگم انعکاس صدا را در گوش خود حس کنید .
دیافراگم یا بل گوشی را بالای آپکس قلب بیمار در پنجمین فضای بین دنده ای سمت چپ خط میدکلاویکول قرار دهید .
به صداهای اول و دوم قلب که به صورت ( لاب داب ) شنیده می شود دقت کنید .
تعداد ضربانات را در ۶۰ ثانیه بشمارید . گوشی را بردارید . بیمار را در وضعیت راحت قرار بدهید .
وسایل را به محل مخصوص خود برگردانید
دست ها را بشویید .
اطلاعات و یافته های خود را ثبت کنید :
الف : ریتم ، تعداد ، حجم و شدت ( بلندی)نبض
ب: زمان اندازه گیری نبض ( تاریخ ، ساعت ، شیفت )
ج : هرگونه امواج غیر طبیعی
د : هر گونه تغییرات غیر طبیعی در مددجو
نکات آموزشی
گذاشتن گوشی سرد روی پوئست باعث از جا پریدن مددجو و افزایش تعداد ضربان قلب میشود .
به خاطر داشته باشید که بل صداهای منظم کوتاه را دقیقتر از دیافراگم منتقل می کند .
هر صدای ( لاب داب ) به عنوان یک ضربه محسوب می شود .
در صورت نامنظم بودن ضربان حتما تعداد آن را د ر۶۰ ثانیه بشمارید .
کنترل نبض اپیکال – رادیال
هدف :
فراهم کردن اطلاعات برای ارزیابی بعدی
وسایل مورد نیاز :
ساعت دارای ثانیه شمار ، گوشی ، پنبه آغشته به الکل
مراحل کار :
دست های خود را بشویید
با مددجو ارتباط برقرار کنید و در مورد هدف انجام کار توضیح دهید
به مددجو آموزش دهید که از قعالیت ، بی خوابی و مصرف مواد محرک بپرهیزد .
وسایل مورد نیاز را اماده کرده و به اتاق مدد جو ببرید
به مدد جو کمک کنید تا در وضعیت خوابیده به پشت قرار بگیرد
پوشش مناسب را برای مدد جو فراهم کنید
نبض اپیکال ورادیال را پیدا کنید
دیافراگم یا بل گوشی را در دست خود گرم کنید
محل ورود گوشی به گوش را با پنبه الکل ضد عفونی کنید
یک فرد آموزش دیده گوشی را در گوش خود قرار دهد
با زدن ضربه ای به گوشی دیافراگم را انعکاس صدا را حس کنید
زمان شروع شمارش را تعیین کنید
یک پرستار نبض رادیال را در مدت ۶۰ ثانیه بشمارد .
پرستار دیگری همزمان تعداد نبض اپیکال را در مدت ۶۰ ثانیه بشمارد . در صورتی که پرستار دیگری وجود نداشته باشد گوشی را در دست ساعت دار خود بگیرید .
ضربانات نبض رادیال را با دست دیگر خود لمس کنید تا جدایی بین نبض اپیکال و رادیال را حس کنید .
اطلاعات و یافته های خود را ثبت کنید :
الف : تعداد ، ریتم ، و حجم نبض
ب : زمان کنترل نبض ( تاریخ ، ساعت ، شیفت ) و مکان نبض محیطی
تعداد نبض های اپیکال – رادیال
نکات آموزشی :
در صورت نبودن دو پرستار می توانید نبض رادیال-اپیکال را توسط یک پرستار انجام دهید .
یک پرستار نبض رادیال و دیگری اپیکال را بشمارد
هر دو پرستار باید از یک ساعت جهت کنترل ضربانات اپیکال و رادیال استفاده کند .
برخی ضربانات در نقاط محیطی حس نمیشود که در این صورت تعداد ضربانات اپیکال بالاتر از رادیال می شود که اختلاف زمان بین این دو را تفاوت نبض می گویند .
توجه :
برادی پنه : تنفس منظم و آهسته با عمق یکنواخت ( کمتر از 4 تا ۸ بار دقیقه)
تاکی پنه : تنفس سریع
آپنه : عدم وجود تنفس
تعداد تنفس در نوزادان ۳۰ تا ۸۰ بار در دقیقه ، نو پایان ۲۰ تا ۴۰ بار ، کودکان در سن مدرسه و بالاتر ۱۵ تا ۲۵ بار در دقیقه و در ابتدای جوانی معمولا به میزان تنفس بزرگسالان (۱۲ تا ۲۰) می رسد.
اندازه گیری فشار خون
هدف از آموزش این مبحث : آموزش نحوه صحیح اندازه گیری فشار خون
اهداف :
تعیین مقدار فشار خون و تشخیص موارد طبیعی و غیر طبیعی
تهیه اطلاعات پایه جهت تشخیص بیماری
ثبت یافته ها و گزارش موارد غیر عادی
وسایل مورد نیاز :
فشار سنج عقربه ای یا جیوه ای ، گوشی پزشکی – پنبه الکلی ، دستگاه مانیتور علائم حیاتی اتوماتیک ( در صورت دسترسی )
آماده سازی وسایل :
اندازه مناسب کاف را برای بیمار با دقت انتخاب کنید . کاف بسیار باریک فشار بالای کاذب و کاف بسیار پهن فشار پایین کاذب را نشان می دهند . اگر شما از گوشی خودتان استفاده نمی کنید قسمت هایی که داحل گوش می رود را برای کاهش احتمال عفونت با پنبه الکل پاک کنید .
مراحل انجام کار :
به بیمار در مورد نحوه گرفتن فشار خون وی توضیح دهید
بیمار می تواند در طول گرفتن فشار خون به پشت راست کشیده یا به طور کامل بنشیند .
بازو بایستی در سطح قلب باز شده و روی یک سطح صاف قرار داده شود اگر بازو پایین تز از سطح قلب قرار بگیرد فشار بالای کاذب ایجاد می کند .
اطمینان یابید که مددجو در طول اندازه گیری فشار خون در وضعیت آرام و راحت قرار دارد .
کاف را به طور کامل به دور بالای بازو ببندید
از درستی اتصال کاف به پمپ هوا و مانومتر اطمینان حاصل کنید .
گوشی پزشکی را در گوش خود بگذارید
محل شریان براکیال را با نبض پیدا کنید
قسمت بل گوشی را بالای جایی که بیشترین قدرت نبض را در شریان لمس کرده اید قرار دهید و با یک دست آن را نگه دارید ( قسمت بل گوشی کوچک ترین ضربان شریان را بسیار موثر تر از دیافراگم منتقل می کند )
از انگشت شست و اشاره دست برای باز کردن پیچ هوا و بستن دریچه استفاده کنید .
سپس تا زمانی که صدای شریان براکیال قطع شود کنید ( با این کار جریان خون شریان قطع می شود ) پمپ کردن را تا زمانی که ستون جیوه یا عقربه بالای ۱۶۰ میلی متر جیوه یا حداقل ۹۰ میلی متر جیوه بالای زمان قطع شریان برسد ادامه بدهید .
دریچه خروج هوا را به آهستگی و دقت باز کنید .
خروج هوا با سرعت بیشتر از ۵ میلی متر جیوه در ثانیه نباشد .
در حالی که هوا خارج می شود ستون جیوه را نگاه کنیدو همزمان به صدای شریان را گوش کنید .
وقتی شما اولین ضربه یا صدای کوبش واضح را شنیدید به ستون یا عقربه توجه کنید
این فشار ، فشار سیستولیک نامیده می شود . ( این صدا، صدای اول کورنکوف می باشد ، دومین صدا ، صدای سوف یا فش فش است . )
به خارج کردن هوا تا زمانی که صدای شریان را می شنوید ادامه دهید .
به صدای دیاستولیک توجه کنید ( صدای چهارم کورتکوف ) به شنیدن صدا همزمان با پایین آمدن عقربه یا درجه جیوه ۰ تا صفر درجه که در کودکان شایع است ) ادامه دهید .
فشار را در شروع جهارمین صدا ثبت کنید . توجه به این موضوع مهم است چون در بعضی مددجویان صدای پنجم وجود ندارد
به سرعت کاف را خالی کنید و پس از فشار ، ۳۰-۱۵ ثانیه صبر کرده و این فعالیت را تکرار کنید تا یافته های پایه ای قبلی شما تاکید شود .
پس از اتمام کار ، کاف را باز کرده ، خالج نموده و در جای خود قرار دهید .
در چارت بیمار فشار سیستولیک و هر دو فشار دیاستولیک را یادداشت کنید برای مثال در صورت وجود فاصله شنوایی یا عدم سمع آن را ثبت کنید .
اندامی که فشار خون از آن گرفته شده و وضعیت بیمار را نیز ثبت کنید .
اگر فشار به وسیله لمس یا داپلر گرفته شده آن را هم ثبت کنید .
نکات آموزشی :
اگر نتوانستید صداها را حین گرفتن فشار خون بشنوید ، ایستی فشار سیستولیک را تخمین بزنید. برای این کار نبض براکیال یا رادیال را لمس کنید . سپس پر کردن کاف را تا زمانی که نبض را حس نکردید ادامه دهید . به آهستگی هوای کاف را خالی کنید . هنگامی که مجددا نبض را حس کردید، فشار را ثبت کنید . این فشار در حقیقت به عنوان فشار سیستولیک ثبت می گردد .
زمانی که فشار از طریق شریان پشت زانویی ( پوپلیته ) گرفته می شود بیمار را جهت دستری به منطقه مورد نظر در وضعیت مناسب قرار دهید . کاف را در میانه ران وی ببندید و اندازه گیری فشار خون را طبق فرایند ذکر شده انجام دهید .
اندازه گیری لمسی فشار خون برای جلوگیری از اختلاف تخمین در بیمارانی که در سمع و دیدن فشار آنها اختلاف (gap) وجود دارد ، با اهمیت است این اختلاف به علت فقدان صدای بین اولین و دومین صدای کورتکوف است که ممکن است حتی بیش از ۴۰ میلی متور جیوه باشد . این وضعیت را ممکن است شما با بیماران با افت فشار خون یا اختقان وریدی ببینید .
جایگزین دیگر برای شنیدن صداهای کورتکوف با گوشی پزشکی ، استفاده از سونو گرافی داپلر است . این روش هنگامی که فشار خون بسیار پایین یا نبض قابل لمس نیست ، مفید می باشد .
اگر تجهیزات شما صدای چهارم و پنجم کورتکوف را به عنوان اولین و دومین فشار دیاستولیک نسان دهد ، هر دو فشار را ثبت کنید .
گاه گاهی بایستی فشار خون را از هر دو بازو و یا د روضعیت های مختلف ( خوابیده یا نشسته و استاده یا نشسته ) اندازه گیری کرد . در بغضی موارد هر گونه اختلاف قابل ملاحظه بین این دو تعداد باید مشاهده شد و در هنگام ثبت موارد فوق به علاوه وضعیت بیمار و اندامی که فشار خون از آن گرفته شده است توجه شود .
فشار خون را از بازوی سمت عمل شده در جراحی ماستکتومی اندازه نگیرد . چون به علت انسداد و کاهش جریان لنفاتیک سمت مبتلا ، این کار موجب بدتر شدن آدم و اسیب به بازو می شود .
از دستی که دارای فیستول شریانی – وریدی یا شنت همودیالیز می باشد نیز به علت این که این کار جریان خون دارای فیستونل را مسدود می کند ، خودداری کنید .
